Helicobacter pylory, Dyspepsie .

Infekce Helicobacter pylori – vředová choroba, karcinom žaludku, dyspepsie

Helicobacter pylori je spirální, mikro-aerofilní, gramnegativní bakterie, která kolonizuje žaludeční sliznici.
U 90–95% pacientů s duodenálním vředem a u 60–80% pacientů s žaludečním vředem zjišťujeme pozitivitu Hp infekce. Eradikace infekce Hp (vymýcení mikroba účinnou kauzální léčbou) jednoznačně snižuje počet relapsů peptického vředu a riziko krvácení.
Infekce Hp zvyšuje riziko atrofické gastritidy u pacientů na dlouhodobé terapii léky, které blokují kyselou sekreci. Infekce Hp pravděpodobně nehraje roli v etiopatogenezi ezofagitidy.
Infekce Hp je spojována s výskytem funkční dyspepsie, ale v tomto případě je význam infekce sporný. Infekce Hp souvisí se vznikem rakoviny žaludku a MALT lymfomu žaludku. Helicobacter pylori je klasifikován jako kancerogen 1.třídy. Nejsou ale důkazy o tom, že eradikace Hp snižuje riziko rakoviny žaludku.
Je zkoumán vztah Hp k ischemické chorobě srdeční, nedostatku železa, chorobám jater a žlučových cest a k některým kožním chorobám.

Hlavní epidemiologické charakteristiky
V naší populaci se odhaduje prevalence infekce Hp 30–55 %. Prevalence infekce Hp v populaci roste s věkem, což je vysvětlováno infekcí u vyšších věkových skupin, získanou za horších sociálních podmínek v dětství. Někteří lidé mohou získat infekci i v dospělosti. Způsob přenosu není plně objasněn, pravděpodobnější je přenos z osoby na osobu oro-orální nebo feko-orální cestou. Reinfekce po eradikaci je u dospělých spíše vzácná.

PERSONÁLNÍ A TECHNICKÉ PŘEDPOKLADY
Absolutní většina pacientů s dyspepsií vyhledává pomoc u svých praktických lékařů, kteří pak podle klinické situace volí další postup, včetně odeslání ke specialistům. Převážně v péči praktických lékařů jsou také asymptomatičtí pacienti s anamnézou vředové choroby a ti, kteří pro přetrvávající obtíže vyžadují dlouhodobou antisekreční léčbu a pro něž je eradikační léčba doporučována. Praktičtí lékaři mohou indikovat serologické vyšetření Hp metodou ELISA.

Použité zkratky :

MALT Mucoca associated Lymphoid Tissue NSAR Nesteroidní antirevmatika
PPI Proton pump inhibitors HpSA Helicobacter pylori stool antigen
Gastroenterologové poskytují konziliární služby, provádějí endoskopická vyšetření a provádějí odběr bioptického materiálu k diagnostice Hp. Provádějí endoskopické kontroly u těch pacientů, kde je kontrola efektu eradikace invazivním způsobem indikována. Superkonziliární gastroenterologická pracoviště provádějí dechový test s ureou značenou izotopem uhlíku 13C. Eradikační léčba může být prováděna praktickými lékaři i specialisty.

DIAGNOSTIKA HELICOBACTER PYLORI
Výběr testu k detekci Hp závisí na klinické situaci, zda se jedná o screening, diagnostiku Hp nebo o potvrzení úspěšné eradikace, a na jejich dostupnosti pro praktické lékaře. V zásadě se testy dělí na globální neinvazivní a fokální invazivní testy, které vyžadují endoskopii.

Globální neinvazivní testy

Dechový test s ureou značenou izotopem uhlíku 13C je považován za zlatý standard diagnostiky infekce Hp. V České republice není v současné době běžně dostupný, ale lze očekávat jeho zpřístupnění pro praxi v krátké době.
Pro diagnózu je vysoce spolehlivý. Antisekretorika (antagonisté H2-receptorů, PPI), bizmut a ATB musí být vysazeny alespoň týden před prováděním testu. Pro kontrolu eradikace je vysoce spolehlivý. Testování provádí až 4 týdny po skončení eradikační léčby.

Laboratorní serologické vyšetření protilátek proti Hp metodou ELISA je rozšířené, relativně levné a všeobecně dostupné pro praktické lékaře. Je základním screeningovým testem. Je vysoce spolehlivé pro diagnostiku infekce Hp v oblastech, kde prevalence Hp infekce v populaci se pohybuje v rozmezí 20–60%. Při nižší prevalenci je pozitivní výsledek nespolehlivý, při vyšší prevalenci je negativita testu málo průkazná.
Pro časnou kontrolu efektu eradikace není serologie vhodná, protože protilátky klesají pomalu, na poloviční hodnoty až 6 měsíců od ukončení léčby.

Rychlé testy na bázi serologie nebo celé krve, jednoduše proveditelné v ordinaci, jsou dostupné i u nás, ale nejsou rozšířené. Jejich specifita a senzitivita nejsou dosud uspokojivé.
Pro diagnózu jsou považovány za dostačující, pro časnou kontrolu eradikace nevhodné.

Test vyšetření antigenu ve stolici (HpSA) vykazuje ve studiích slibnou specifitu a sensitivitu, odpovídající dechovému testu. U nás není dostupný.
Fokální invazivní testy
Endoskopicky získané bioptické vzorky mohou být testovány rychlým ureázovým testem, histologicky nebo kultivací s určením citlivosti mikroba na antibiotika při selhání eradikační léčby.
Testy jsou vysoce spolehlivé pro diagnostiku i pro kontrolu.
Nejpřesnější diagnostiku Hp představuje kombinace neinvazivního dechového testu a histologického vyšetření endoskopicky získaných vzorků.

INDIKACE K TESTOVÁNÍ A LÉČBĚ INFEKCE HELICOBACTER PYLORI
Obecně platí, že testování Hp není doporučeno, pokud by nebyla v případě pozitivity indikována eradikační léčba.
Pacienti, u kterých jsou obtíže se vztahem k horní části zažívacího traktu spojené s alarmujícími příznaky (úbytek hmotnosti, opakované zvracení, hemateméza, meléna, anémie, dysfagie, resistence nebo silná bolest v epigastriu) nebo pacienti starší 45 let, s nově vzniklou nebo změněnou dyspepsií, jsou indikováni k odeslání ke specialistovi k provedení včasné endoskopie bez ohledu na Hp status.
U pacienta s dyspepsií dosud nevyšetřenou, při první prezentaci symptomů, není zjišťování a léčení Hp infekce doporučeno. Adekvátní je empirický přístup, t.j. symptomatická léčba a doporučení k ovlivnění životního stylu..
Při přetrvávajících obtížích je doporučenou volbou odeslání k endoskopii. Možné je i testování infekce Hp (globálním neinvazivním testem) a v případě pozitivity eradikace. Tento přístup vychází z předpokladu, že v pozadí 10–20% dyspeptických obtíží je peptický vřed a že prevalence rakoviny žaludku je ve věkové kategorii do 45 let velmi nízká. Pokud eradikace nevede k ústupu obtíží, je indikována endoskopie. Selekce pacientů pro endoskopii podle pozitivity Hp, je ale vzhledem k dostupnosti endoskopie u nás neefektivní.
Doporučení testovat a léčit infekci Hp u rizikových pacientů užívajících NSAR je sporné.
Podle současných znalostí eradikace infekce Hpylori ve většině případů nevede k rozvoji refluxní choroby jícnu a ani existující reflux nezhoršuje. Eradikace je doporučována u pacientů, kteří dlouhodobě užívají antisekretorika (H2-blokátory, PPI).
U pacientů s již provedenou endoskopií bez prokázaného vředu není testování a léčba infekce Hpylori doporučena, i když část pacientů (10%) může profitovat.
K pacientům, kteří si přejí eradikaci infekce Hp, je třeba přistupovat individuálně. U příbuzných 1.stupně pacientů s rakovinou žaludku je úroveň vědeckého důkazu nízká, ale existuje silný konsenzus odborníků pro eradikaci..
U všech pacientů s dvanáctníkovým i žaludečním vředem, nově i dříve diagnostikovaným, kteří jsou symptomatičtí a vyžadují dlouhodobou antisekreční léčbu nebo jsou v remisi, je indikována eradikační léčba. Aktivní vyhledávání asymptomatických pacientů s anamnézou dvanáctníkového vředu v praxích však není doporučeno. V případě dvanáctníkového vředu je možné eradikovat bez předchozího testování. Testování k potvrzení úspěšnosti eradikace je vhodné, ale není nezbytné, pokud je uspokojivá klinická odpověď na léčbu. V případě žaludečního vředu je potvrzení infekce i eradikace žádoucí.
Přetrvávající obtíže po eradikační léčbě jsou indikací k provedení dechového testu se značenou ureou, případně endoskopie, podle klinické situace.

LÉČBA INFEKCE HELICOBACTER PYLORI
Úspěšnost eradikace je závislá na více vlivech, mezi které patří složení a délka léčby, spolupráce pacienta a resistence na antibiotika. Zlatým standardem léčby je v současnosti trojkombinace, podávaná po dobu sedmi dnů, zahrnující dvě antibiotika a antisekretorikum.
Z antibiotik se používá amoxycillin, makrolidy (clarithromycin,ro­xithromycin,a­zithromycin), nitroimidazol a tetracyklin. Jako antisekretorikum je u nás používán do kombinace inhibitor protonové pumpy (PPI) ve standardní dávce (Omeprazol 2×20mg, Lansoprazol 2×30mg). Alternativou je Ranitidin-bismut-citrát, ale u nás není pro praxi dostupný. Tyto eradikační režimy dosahují úspěšnosti přes 90%.
Pacienti by měli od svých praktických lékařů dostat plnou informaci o indikovaných lécích, očekávání jejich efektu a o případných nežádoucích účincích. Ty se mohou projevit nejčastěji gastrointesti­nálními příznaky nebo alergickými reakcemi.

Resistence na antibiotika
Helicobacter pylori se může stát resistentním na běžně užívaná antibiotika. Informace o resistenci Hp na ATB je třeba aktivně sledovat.
Stupeň resistence na metronidazol v České republice se udává 20–30%, v okolních zemích až 40%. Pokud resistence na metronidazol převýší 25%, pak je lépe se jeho použití v eradikační léčbě vyhnout.
Průměrná resistence na clarithromycin je ve většině zemí Evropy okolo 5%, poněkud vyšší v Belgii a Francii (12%). V České republice již přesahuje podle posledních údajů 4%. Rezistence na amoxycilin je vzácná.
Součástí eradikačních schemat pro 2.volbu je Tetracyklin. Další antimikrobiální látky se testují.
Léčebná schemata pro lékaře primární péče :

PPI + Clarithromycin 500 mg + Amoxycilin 1000 mg
2× denně po dobu l týdne

Alternativní léčba při nízké resistenci na metronidazol a u pacientů alergických na PNC antibiotika:
PPI + Clarithromycin 500 mg + Metronidazol 500 mg
2× denně po dobu l týdne
U pacientů s nekomplikovaným duodenálním vředem není po úspěšné eradikaci obvykle potřeba další antisekretorická léčba.
Pacienti s přetrvávajícími obtížemi, u kterých je potvrzeno selhání eradikační léčby (dechovým testem se značenou ureou nebo při endoskopii), jsou indikováni k podání nové léčebné kombinace volené empiricky nebo na základě kultivace a citlivosti (v případě endoskopie). Doporučené léčebné schéma 2.volby je kombinace PPI ve standardní dávce, koloidního bismutu, Metronidazolu (3×500mg) a Tetracyklinu (4×500mg) po dobu 7 dní.
Vzhledem k tomu, že včasná kontrola efektu eradikace dechovým testem není pro praktické lékaře v současnosti dostupná, měli by se tito omezit pouze na podání jedné eradikační kůry a klinický neúspěch léčby konzultovat se specialistou.

VÝSTUP
Úspěšná eradikace infekce Hp vede v mnoha případech k úzdravě pacienta s vředovou chorobou žaludku a duodena. V nekomplikovaných případech pacient obvykle nevyžaduje nadále dlouhodobou ani intermitentní antisekretorickou léčbu.
Zároveň je třeba mít na paměti, že s klesající prevalencí infekce Hp v populaci stoupá procento peptických vředů Hp negativních, a to s výrazným podílem těch, kde užívání nesteroidních antirevmatik má podíl na patogenezi choroby.
Helicobacter pylori je uznáván jako etiologický faktor rakoviny žaludku. Nicméně jen u zlomku infikovaných Hp dojde k rozvoji onemocnění a nejsou důkazy o tom, že eradikace Hp snižuje riziko rakoviny žaludku. Není tedy důvod k populační depistáži ani k léčbě asymptomatických pozitivních pacientů.
Infekce Hp není rozpoznána jako faktor zvyšující riziko extragastroin­testinálních onemocnění. Infekce Hp není důvodem k pracovní neschopnosti.

Zdroj: www.cls.cz/do­kumenty2/postu­py/r022.rtf

http://www.od­povedi.cz/otaz­ky/helikobakter